罗开祥医生的科普号

先天性多发性关节挛缩症是因肌肉、关节囊及韧带纤维化，引起以全身多个关节僵直为特征的综合症。 【临床表现】 本病的临床表现非常复杂。Hall按病变所累及的范围，把本病分成三大类别。 第一类只累及四肢关节，约占50%;又可为肌肉发育不良和肢体远端关节挛缩两个亚型。前者系典型的关节挛缩症。通常在病人出生后，即可发现四肢关节对称性僵直，多僵直在屈曲位，也可僵直在伸直位，但多保留最后几度的屈曲或伸直活动。受累肢体肌肉明显萎缩并有膝、肘关节的圆柱状改变。因正常皮肤纹理消失，皮肤发亮并紧张，病人呈木偶样外观。当关节挛缩在屈曲位，其皮肤及皮下组织可形成蹼状畸形。皮肤感觉正常，但深部腱反射多减弱或消失。虽然四肢均可受累，但四肢全部受累者占46%，双下肢受累占43%，单纯上肢受累占11%。下肢受累时，其足常为跖屈内翻畸形、膝关节屈曲或伸直、髋关节屈曲一外旋、外展，抑或髋关节屈曲一内收挛缩伴脱位。并有20%病人有晚期出现C形脊柱侧凸。上肢畸形包括肩关节内旋、肘关节屈曲或伸直、桡骨头脱位、前臂旋前和腕关节屈曲挛缩，拇指多内收、屈曲贴近手掌伴近侧趾间关节屈曲挛缩。 肢体远端挛缩型只累及手和足，其拇指屈曲、内收横在手掌，其余四指屈曲呈握拳状、手指互相重叠。足畸形指跖屈内翻多见，也可为跟行外翻足畸形，并伴有足趾屈曲挛缩。 第二类是关节挛缩伴内脏及头面部畸形，除有关节挛缩外，还有其它部位的畸形，诸如马凡综合症，Freemam-Sheldon综合症、翼状胬肉综合症等 第三类是关节挛缩伴神经系统异常，关节挛缩伴严重神经系统异常，如三倍体18、9、8、大脑畸形，脑脊膜膨出等，通常为常染色体异常，可通过外周血核型检查做出诊断，但婴儿多在早期死亡。 【鉴别诊断】 具有典型的体征者，如肢体肌肉萎缩，关节呈对称性挛缩，而皮肤感觉正常容易做出诊断。但肢体远端挛缩型，其手足畸形多缓慢加重，特别是就诊较迟者，需要与类风湿性关节炎、先天性骨关节畸形相鉴别。但此型病人的手足畸形也多为对称性分布，系本病的特点。其次实验室检查往往无异常发现。 【 本病当下肢受累时，其足常为跖屈内翻畸形、膝关节屈曲或伸直、髋关节屈曲一外旋、外展，抑或髋关节屈曲一内收挛缩伴脱位。并有20%病人有晚期出现C形脊柱侧凸。上肢畸形包括肩关节内旋、肘关节屈曲或伸直、桡骨头 【 本病的治疗面临许多困难，因受累关节多需要多次手术。术后复发率高，需反复手术。但患儿智商多高于普通儿童，经过有效的治疗之后，可获得惊人的自理能力。因此，医师、家长均应树立信心。治疗目标是增加受累关节运动范围，使患儿能独立或辅助行走，最大可能改善上肢与手的操作能力，因此，治疗须遵循下列原则： ①早期采取软组织松解，切开或切除某些阻碍关节运动的关节囊、韧带和挛缩的肌肉，才能使受累的关节获得一定范围的运动功能。由于挛缩的软组织多硬韧，物理治疗如被动牵拉、手法按摩不仅无效，还会引起关节软骨因压力增高而坏死 ②虽然单纯物理治疗多无矫正作用，但在软组织松解的基础上，坚持物理治疗，可保持手术松解的效果，推迟复发的间期 ③支具固定具有一定的辅助作用，夜间穿戴有利于保持手术矫正的位置，白天配戴可辅助行走 ④由于本病具有术后复发倾向，所以应用肌肉一肌腱移位，替代某些已纤维化或肌力弱的肌肉，可获得肌力平衡，从而改善肢体功能。但其效果比脊髓灰质炎的类似手术效果为差。 在这些原则指导下，应该依据每一病人的具体畸形性质、畸形程度、病人年龄，选择手术方法。马蹄内翻足和仰趾外翻足是本病中常见的足畸形，需早期手术治疗。通常患儿3个月就可手术治疗，术前用石膏固定以牵伸紧张的皮肤。术中要切除挛缩的关节囊、韧带。对马蹄内翻畸形，应做到距骨周围彻底松解、跟距舟关节中心性复位。若足外侧柱影响复位，可切除跟骨前侧部分（Lichtblau手术）或切除跟骰关节（Evans手术）。术后可获得虽僵硬，但足可跟跖负重行走。如切开复位治疗仰趾外翻足遇到困难，可切除舟骨，容易使距骨与第1～3楔骨形成球窝关节，还可防止距骨缺血性坏死。膝关节屈曲挛缩比较常见，轻度屈曲（＜20°）不影响功能。可用夜间支具固定，防止随着年龄增长加重。中度屈膝畸形（20°～60°）者应早期手术治疗，主要是切开后关节囊，同时延长绳肌。若侧副韧带和前交叉韧带挛缩阻碍膝关节伸直，对幼儿可延长这些韧带。而年长儿童应采取股骨髁上后翻截骨术。屈膝畸形超过60°者，软组织松解易引起坐骨神经、动静脉损伤需要要做骨短缩及后翻截骨。另一选择是股骨远端、胫骨近端的前侧骺板滞术，但效果多不满意。膝关节伸直畸形比较少见，新生儿期可手法牵拉和支具固定。若婴儿已到6个月，手法牵拉仍未矫正者，选择股四头肌成形术可获得比较满意的效果，术后夜间支具长期固定，能减少复发率。髋关节畸形比较复杂，可分为：髋部畸形伴脱位和.髋部畸形不伴脱位。髋关节脱位可单侧也可双侧。 若双髋脱位并有关节僵直，不宜治疗。因为手术治疗易产生双髋无脱位或半脱位性僵直，其功能比双髋脱位伴僵直更差。对单髋脱位伴僵直，采取彻底软组织松解，切开复位和股骨短缩截骨联合手术，可改善髋关节功能。若双髋脱位不伴僵直，则均应手术松解和切开复位。术后用外展支具固定3～6个月。髋关节无脱位者可有下述畸形： ①外展、外旋一屈曲畸形 ②单纯外展畸形 ③单纯伸直畸形 ④单纯屈曲畸形 其中髋外展、外旋一屈曲畸形最为常见，单侧者常易引起脊柱侧凸，双侧者步态笨拙，可采取髋束胫松解，阔筋膜张肌、髂腰肌切断或延长。外展畸形少见，手术松解臀中、小肌及臀筋膜。单纯髋屈曲畸形较多见，但往往不严重，可选择支具治疗或俯卧睡眠，予以矫正，严重者需手术松解髋屈肌群。单纯髋伸直畸形非常少见，可手术松解臀大肌、后侧筋膜及韧带等结构。 上肢关节挛缩以肘、腕、手指畸形常见。肘关节屈曲挛缩的肱二头肌、肱桡肌多保留一定功能，但肱三头肌力弱，其屈侧关节囊、韧带增厚并挛缩。轻者采取被动牵拉和肘伸直位石膏固定治疗，夜间用支具固定保持矫形效果。比较严重的肘屈曲挛缩，应该手术松解、延长肱二头肌和肱肌，术后仍需支具固定，防止复发。肘关节伸直型挛缩则较复杂，常合并前臂旋前、腕屈曲及手指畸形。其肱三头肌力较强，而肱二肌力减弱或完全缺失。被动牵拉和石膏矫形不仅不能矫正肘伸直型畸形，还可能引起关节软骨坏死、关节内粘连使肘关节僵直加重。因为肘伸直畸形对患儿发挥上肢功能有很大的影响，如进食、解大小便等日常活动，所以需要手术治疗。 手术方法包括肱三头肌腱延长、肘关节后侧关节囊及韧带松解，肱三头肌、胸大肌移位重建屈肘功能。肱三头肌腱延长及肘后关节囊、韧带松解，可明显增加肘屈曲活动。但由于屈肘肌肌力弱，术后容易复发。因此，在病人5岁以后，能够配合功能训练时，应选择肱三头肌、胸大肌移位、重建屈肘功能。在某些情况如需扶拐行走或坐轮椅者，肘关节伸直位更为有利于完成上述动作。而屈肘功能重建后会产生一定程度的屈肘畸形，所以，若双肘均有肘伸直型畸形，并需扶拐杖或坐轮椅者，只能将一肘进行屈肘功能重建。 腕关节屈曲挛缩不仅常见而且多较严重（可达到90°）并伴有尺偏畸形。矫正此畸形可明显改善上肢功能，故越早越好，甚至有人主张婴儿出生后数日，便开始被动牵拉和石膏托固定，并同时矫正拇指及其他手指畸形。若腕屈曲挛缩较固定者，需用系列石膏矫形，会收到良好的效果。但是如腕伸肌力减弱者，则容易复发，可在早期选择尺侧腕屈肌移位，重建伸腕功能，Williams主张在6岁后，用髓内钉内固定，保持腕关节稳定，在第三掌骨和桡骨远端用髓内钉固定腕掌屈5°的位置上，并保留髓内钉到骨骼发育成熟时，楔形切除腕关节后用石膏固定，使其融合。Tachdjian则采取桡尺骨远端背侧楔形截骨治疗严重腕屈曲僵直，既可矫正畸形又能相对延长腕屈侧肌肉及软组织。前臂旋前挛缩者，选择旋前圆肌切断，或旋前圆肌移位替代旋后肌的功能，可得到满意的矫正，拇指内收屈曲畸形往往有拇长伸肌、拇短肌及外展肌发育不良或缺如，导致拇收肌、虎口的软组织、常指及指间关节挛缩，严重妨碍拇指对掌和抓握功能。婴儿期可采取被动牵拉和支具固定。幼儿期应用虎口成形、拇收肌起点切断和拇长伸肌延长或肌腱移位，可改善拇指功能。手指屈曲挛缩虽常见但多不严重，早期采取被动牵拉、夜间支具固定，防止随年龄增长而加重。严重者需要松解指浅屈肌和侧副韧带，并用细克氏针固定三周。若手指背伸功能经常侧松解获得改善，但出现腕屈曲畸形，则应在前臂分段切开延长指屈深肌、浅肌的肌肉与肌腱移行处。术后用石膏或支具固定，特别是长期夜间支具固定可防止复发，或延长复发间期。脱位、前臂旋前和腕关节屈曲挛缩，拇指多内收、屈曲贴近手掌伴近侧趾间关节屈曲挛缩。 【 本病为先天性疾病，无有效预防措施，早诊断早治疗是本病的防治关键。治疗的目标是使患者获得基本的生活功能，如手的简单生活自理功能，以及下肢的直立行走等

一、先天愚型概况： 21三体综合征患儿 英国医生Langdon Down首先描述了先天愚型的临床表现，因此将此病称为Down综合征，即唐氏综合征。在我国，先天愚型一词较为常用。1959年，法国细胞遗传学家Lcjeune证实此病的病因是患者多了一个小的G组染色体(后来确定为21号染色体)。故此病又称为21三体综合征(trisomg 21)。 据估计我国目前大约有60万以上的21三体综合征患儿，按目前的出生率我国平均20分钟就有一例21三体综合征患儿出生，全国每年出生的唐氏综合征患儿将达27000例左右。 二、先天愚型的发病率 新生儿中21三体综合征的发病率为1.5‰左右，介于1／1000-1／500之间。根据丹麦和瑞典的资料，1960-1971年12年间丹麦哥本哈根地区的发病率为1.15‰；瑞典1968-1977年间的发病率为1.28‰，如果加上产前诊断的胎儿计算，则发病率为1.32‰。本综合征的发病率十分恒定，而且也不随季节波动，但近几年的研究显示有轻微的上升趋势。我国河南省有学者报告21三体的发生率高达1／400左右。 母亲年龄是影响发病率的重要原因。根据国外资料，如果一般人群出生时的母亲年龄平均为28.2岁，则先天愚型患儿的母龄平均为34.4岁。随着年龄的增长，娩出患儿的风险逐渐增高。临床上生育期的高龄妇女指年龄在35岁以上的妇女，其生育的子女痴呆儿和畸形儿的发生率明显增高。因为产妇年龄过大，卵细胞可发生变化，人体包括卵巢所承受的各种有害物质和各种射线的影响也就越多，这些因素都会使遗传物质发生突变的机会增多，遗传物质的载体—染色体在细胞分裂过程中发生不分离现象。最常见的就是21号染色体不分离，结果导致3条21染色体和单条21号染色体胚胎，几乎所有的单体胚胎和大部分三体胚胎在妊娠早期流产，而仅有小部分的21三体则会顺利度过妊娠生产，结果出现先天性愚型儿。 有研究指出：孕妇年龄与先天愚型的发生率有下列关系：年龄20岁25岁30岁35岁38岁40岁42岁45岁风险1/1400 1/1100 1/1000 1/350 1/175 1/100 1/65 1/25有一些资料表明父亲年龄也与本病发病有关。当父龄超过39岁时，出生患儿的风险增高。如空气污染、水中含氟量、饮酒、社会经济状况等对群体中的发病率没有任何影响的结论已开始动摇。现在理论提示上述因素均可能导致染色体异常的胚胎发生。现有大量研究资料显示，环境污染及接触有害物质、饮酒、吸烟等均可造成精子、卵子的老化和畸形，是产生先天愚型和先天性畸形的重要诱因。国外用“星期天婴儿”来称呼夫妻假日酒后受孕的貌丑低智儿。最近有人研究后指出肝炎病毒可影响胎儿细胞的染色体，个别发生先天愚型。该研究提示，妇女在妊娠前及妊娠早期的病毒感染也可能是先天愚型产生的诱因。 三、先天愚型的临床表现临床表现 本病的体征非常多样，许多器官组织都有异常。但发育畸形通常没有严重到危及生命的程度。患儿出生时一般平均体重和身长偏低，肌张力低下。较为突出的是颅面部的畸形。头颅小而圆，枕部平，脸圆，鼻扁平，睑裂细且向外上倾斜，眼距过宽，内眦赘皮明显，睫毛短而稀疏，常有斜视。虹膜时有白斑，常有晶体混浊。嘴小唇厚，舌大常外伸，耳小，低位耳，耳廓畸形。头发直而不卷曲。颈背部短而宽，有过剩的皮肤。 由于软骨发育差，患者四肢较短。手宽而肥，有通贯掌，指短，第5指常内弯、短小或缺少指中节。腹部由于肌张力低下而膨胀，故常有腹直肌分离或脐疝。约1／2以上的患者有先天性心脏病，主要是室间隔缺损、房室道联通、房间隔缺损和动脉导管未闭。消化道的畸形如十二指肠狭窄、巨结肠、直肠脱垂及肛门闭销等也偶尔可见。患儿智能发育缓慢，1周岁后方能坐起，3岁左右才开始走路，性格偏柔而慢，很少有攻击性，不太识数，但有时也有一定的记忆力，善于模仿别人。智力发育不全是本综合征最突出、最严重的表现。智商通常在25-50之间。智力较好的患儿可学会阅读或做简单手工劳动；较差者语言和生活自理都有困难。随着年龄增长，智商还会不断下降。这并非说明患儿越来越笨，而是与同龄人比较的智力差距愈来愈大。实际上，通过训练他们能够学会完成更多的劳动，并在一定程度上可掩盖智力发育不全的程度。 外生殖器的发育通常无明显异常，但在男性可有隐睾。睾丸中有生精过程，但精子常减少，性欲下降，尚未见有生育者。女性患者通常无月经，但有少数能妊娠和生育。有报道25名女性患者生育了27名子女。理论上，其子女约1／2应为患者，但实际上，患儿与非患儿之比为10：17.患者的平均寿命只有16.2岁。50%的患儿在5岁前即死亡。其他年龄组的死亡率比一般人群高5—6倍。只有8%的患者活过40岁，2.6%活过50岁。患者的寿命通常取决于有无严重的先天性心脏病和消化管畸形以及抗感染能力的降低程度，因为这些正是患者死亡的主要原因。此外，患者白血病的发病率为普通人群的15倍，这也是患者死亡原因之一。 如果患者存活期较长，面部的畸形和鼻梁扁平、内眦赘皮等将逐渐显得不那么明显。但面部由圆满变得枯萎，两颊泛红。许多病人在成年前即出现白内障和精神异常。 四、先天愚型产前筛查意义 21三体综合征，是胎儿先天缺陷中最常见的原因之一，其主要特征为严重的先天性智力障碍、特殊的面容、并常伴有各种先天性畸形，其出生率约占活产新生儿的1／700-1／800，据估计我国目前大约有60万以上的唐氏综合征患儿，按目前的出生率我国平均每20分钟就有一例唐氏综合征患儿出生，全国每年出生的唐氏综合征患儿将达2万7千例左右。十年就累积26万病人，造成高达650亿的社会呈逐年上升趋势，为此，尽可能的大面积的减少这类患儿的出生，使我国优生优育的国策得到落实，已到了刻不容缓的地步，为了提高我国人口素质，为了千千万万家庭的幸福，为了每一对夫妇都有一个健康美丽、聪明可爱的小宝宝，在我国广大遗传专家和妇产科专家的强烈呼吁下，国家计生委和卫生部于2000年正式启动了“出生缺陷干预工程”此外，由于唐氏综合征缺乏有效的治疗手段，患儿的出生给家庭和社会带来了众多的不良影响。据美国的报道(Conley，1985)，1985年美国社会抚养一个病人所需的费用约为14万美元，到90年代已达到20万美元左右，我国每出生一例唐氏综合征患儿将给社会造成25万元左右的经济负担，每年政府将支付675000万左右的经费用于患儿的医疗、生活和社会救济，同时对患儿的家庭造成长期沉重的精神负担和经济压力，对我们国家和上海地区的人口素质、国民经济发展、以及社会稳定和发展都会产生重大的影响。由此可见，唐氏综合征已成为影响我国国民经济发展和出生人口素质的重要因素之一。如何在产前发现唐氏综合征胎儿，防止和降低唐氏综合征胎儿的出生，是当前围产优生和产前诊断的重要任务。 目前尽管国内对35岁以上的孕妇，以及其它的一些高危孕妇常规要求进行羊水细胞染色体检查，对于产前检出唐氏综合征胎儿，防止这类胎儿的出生起到了一定作用。但由于羊膜腔穿刺有一定的创伤性，可引起流产，同时需要一定的技术设备条件、花费时间较长、费用较大，不可能在所有的孕妇中广泛开展。其次，即使一些具有羊膜腔穿刺适应症的高危孕妇，由于对羊膜腔穿刺可能会造成流产的恐惧心理，拒绝接受羊水染色体检查，因此，近20年来唐氏综合征的出生数仍然居高不下。 多年来，受传统医学教育的影响，国内一直把＞35岁的孕妇作为高危人群，直接进行羊水、脐血穿刺或绒毛膜取样进行唐氏综合征产前诊断，但是这种使用了几十年的方法为创伤性检查，不仅给孕妇造成痛苦，而且容易导致流产，更主要的是经过发达国家近5-6年大面积筛查结果表明，传统意义上＞35岁的高危人群并不存在，80%的唐氏综合征发生在＜35岁的孕妇当中，而且随着城市环境污染的加重，如受病毒感染、化学药物、放射性辐射、口服避孕药、老化现象等均会造成唐氏综合症的可能，我国目前唐氏综合征孕妇的年龄下降，患儿例数上升也证明了该疾病与其它单基因遗传病的不同之处，即是偶发的、任何人群都有可能。为此，普通孕妇开展大面积产前筛查已成为我国遗传学家共同努力的目标。另外，由于羊水染色体检查受到多种因素的限制，以往仅对35岁以上及有其它高危因素的孕妇按常规要求作羊水染色体检查，而这部分的孕妇仅占整个孕妇人群的5%左右，即使全部做产前羊水染色体检查，仅能防止20%的唐氏综合征胎儿的出生，另有80%的唐氏综合征胎儿发生于不属高危但占孕妇人群95%的普通妊娠妇女中。因此，如何做到产前诊断普通孕妇中的唐氏综合征胎儿，为了防止和降低唐氏综合征胎儿出生率的关键所在。目前西方国家普遍开展了唐氏综合征产前母血筛查。据英国的报道，实行唐氏产前筛查计划以来，唐氏综合征患儿的出生数下降了将近50%。如何做好唐氏综合征的产前筛查和诊断，有效防止和降低该类胎儿的出生，对于提高中华民族出生人口素质，促进国民经济的发展和社会稳定都是十分必要的。

脆骨病又称成骨不全，及骨膜发育不良，其特征为骨质脆弱蓝巩膜耳聋关节松弛是一种由于间充质组织发育不全胶原形成障碍而造成的先天性遗传性疼痛病因 尚不明为先天性发育障碍男女发病相等可分为先天型及迟发型两种先天型指在子宫内起病又可以再分为胎儿型及婴儿型病情严重大多为死亡或产后短期内死亡，是常染色体隐性遗传迟发型者病情较轻又可分为儿童型及成人型，大多数病人可以长期存活是常染色体显性遗传%以上的病人有家族史 本病呈常染色体显性或隐性遗传方式可为散发病例蓝巩膜的传递为 ％听力丧失依年龄而异散发病例多因新突变所引起常与父母高龄有关 成骨不全病的发生主要是由于组成 I 型胶原的 α 或α 前胶原（ Pro- α 或 Pro- α ）链的基因（即 COLA 和 COLA ）的突变导致 I 型胶原合成障碍结缔组织中胶原量尤其是 I 型胶原含量下降胶原是骨骼皮肤巩膜及牙本质等组织的主要胶原成分因而这些部位的病变更明显病理 广泛的间充质缺损使胶原纤维成熟受抑制在软骨化骨过程中骨骺软骨及软骨钙化区均正常但在干骺端成骨细胞及骨样组织稀少形成的骨小纤细稀疏呈纵向排列无交叉的骨小梁可见膜内化骨过程亦受影响骨膜增厚但骨皮质菲薄且缺管板层状结构哈佛氏管腔扩大骨髓腔内有许多脂肪及纤维组织骨较正常短周径变细两端膨大呈杵状颅骨甚薄可见有分散的不规则的钙化灶严重者像一个膜袋囟门延迟闭合皮肤及巩膜等亦有病变 成骨不全是基因变异的典型例证近年来在生化细胞超微结构和分子水平已有不少的研究 ．骨粘连蛋白(osteonectin)聚糖蛋白(proteogycan)减少聚糖蛋白从胶原纤维分离严重者聚糖蛋白颗粒与胶原的交*减少达．％ ．骨组织内胶原类型改变正常骨组织中只有型胶原 型少而成骨不全的长骨有多量型胶原 ．骺生长板肥大原始矿化区矿化紊乱小柱断裂矿化很差的区域葡萄糖氨基糖胺(GAGS)基质有生化改变胶原分子缺陷GAGS改变非胶原蛋白改变是成骨不全的主要病理改变基础 ．骨膜增厚微血管形成缺陷动脉与毛细血管壁增厚管腔为增生的内皮细胞与肌细胞所阻塞骨膜细胞培养增殖率高胞浆 内磷脂滑面内质网增加溶酶体粗面内质网减少 ．磷灰石结晶特别是小磷灰石结晶减少型最显著型儿童期减少青年以后有所好转而型青年期也减少特别是型更明显 ．发现来自成骨不全病人的骨细胞与骨疵细胞的培养细胞对生长转移因子(TGF－B)没有反应而对来自正常人骨痴细胞的培养细胞TGF—B在刺激胶原合成的同时增加碱性磷酸酶的活性说明成骨不全的骨细胞是处于不同程度的末成熟阶段临床表现 Sillence 的四型分类法 类型 MIM 编号 遗传方式 表型 产前诊断 I 型常显 蓝巩膜轻至重度骨脆性早期听力丧失牙本质发育不全（ ± ） COLA 或 COLA 连锁分析 II 型常显或散发 极度骨脆性宫内骨折呼吸衰竭新生儿死亡 超声学 Ⅲ型 散发常隐或常显 中至重度骨脆性明显骨畸形脊柱侧凸不同巩膜颜色 超声学 Ⅳ 型常显 巩膜颜色正常轻中度骨脆性及畸形牙本质发育不全（ ± ） COLA 或 COLA 连锁分析 本病有家族性国内曾有多次同一家族连续四代多人发病的报道根据临床特征过去分为两型——先天型与迟发型每一型又分为两个亚型胎内天折或出生时已有多处骨折骨畸形股骨肋骨短宽扭曲者为先天型；初生时除骨折外骨形态正常的为先天型站立行走以前出现骨折为迟发型步行以后出现骨折为迟发型 本病以骨骼发育不良骨质疏松脆性增加及畸形蓝色巩膜及听力丧失为特征但临床差异很大重者出现胎儿宫内多发骨折及死亡轻者至学龄期才有症状并可存活至高龄广泛采用的临床分类方法是 Sillence 的四型分类法Sillence等()从遗传发生学角度将成骨不全分为四型此种分型方法已得到学术界的认同型为常染色体显性遗传蓝巩膜只表现轻度骨畸形；型相当于过去的先天型；型为严重型很多病例呈现宫内发育延迟初生后即出现骨折临床上出现严重的骨关节畸形婴儿期表现蓝巩膜儿童期以后则不显著这一类型病人一般可以存活到成年；型为常染色体显性遗传但无蓝巩膜中度骨关节畸形虽无宫内发育延迟一般发育速度慢身材矮小反复骨折是成骨不全的特征以横断骨折螺旋形骨折最常见约％的骨折发生在干骺端骨折后可以有大量骨痂增生多数可以愈合但往往残留畸形文献中有因根长骨骨折后大量骨痴增生导致高排出性心力衰竭及大量骨痴增生引起间隔综合征的报道骨折不愈合易发生于进行性畸形加重反复骨折的部位型多于型局部可呈现萎缩或增殖改变 岁时％的I型成骨不全患儿可以独立步行／的型患儿可以走或爬而型患儿此时还不能独立坐稳岁时％的型患儿可独立坐稳％的患儿可 扶拐短距离行走 ％型与型患儿牙齿形成缺陷％以上的型患儿牙齿形成不全并发先天性心脏畸形在型也并非罕见个别病例因耳聋症造成听力障碍近来文献中还有合并肾结石肾乳头钙化及糖尿病的报道 （一）骨脆性增加 轻微的损伤即可引起骨折严重的病人表现为自发性骨折先天型者在出生时即有多处骨折骨折大多为青枝型移位少疼痛轻愈合快依靠骨膜下成骨完成因而常不被注意而造成畸形连接长骨及肋骨为好发部位多次骨折所造成的畸形又进一步减少了骨的长度青春期过后骨折趋势逐渐减少 （二）蓝巩膜 约占%以上这是由于患者的巩膜变为半透明可以看到其下方的脉络膜的颜色的缘故巩膜的厚度及结构并无异常其半透明是由于胶原纤维组织的性质发生改变所致 （三）耳聋 常到～岁出现约占%可能因耳道硬化附着于卵圆窗的镫骨足板因骨性强直而固定所致但亦有人认为是听神经出颅底时受压所致 （四）关节过度松弛 尤其是腕及踝关节这是由于肌腱及韧带的胶原组织发育障碍还可以有膝外翻平足有时有习惯性肩脱位及桡骨头脱位等 （五）肌肉薄弱 （六）头面部畸形 严重的颅骨发育不良者在出生时头颅有皮囊感以后头颅宽阔顶骨及枕骨突出两颞球状膨出额骨前突双耳被推向下方脸成倒三角形有的患者伴脑积水 （七）牙齿发育不良 牙质不能很好的发育乳齿及恒齿均可受累齿呈黄色或蓝灰色易龋及早期脱落 （八）侏儒这是由于发育较正常稍短加上脊柱及下肢多发性骨折畸形愈合所致 （九）皮肤疤痕宽度增加这也是由于胶原组织有缺陷的缘故成骨不全的检查 血钙磷均正常碱性磷酸酶正常或稍增高血浆胰岛素样生长因子(IGF)正常经脯氨酸在正常范围 X线表现 主要为骨质的缺乏及普遍性骨质稀疏①在长骨表现为细长骨小梁稀少呈半透光状皮质菲薄如铅笔画髓腔相对变大严重时可有囊性变骨两端膨大呈杵状可见有多处陈旧性或新鲜骨折有的已经畸形连接骨干弯曲有一些畸形是因肌肉附着处牵拉所致如髋内翻股骨及胫骨呈弓形某些病人在骨折后会形成丰富的球状骨痂其数量之多范围之广使人会误诊其为骨肉瘤另有一些病人的骨皮质较厚称“厚骨型”少见②颅骨钙化延迟骨板变薄双颞骨隆起前囱宽大岩骨相对致密颅底扁平乳齿钙化不佳恒齿发育尚可③椎体变薄呈双凹形骨小梁稀少椎间盘呈双凸形代偿性膨大可以有脊柱侧弯或后突畸形④肋骨从肋角处向下弯曲常可见多处骨折骨盆呈三角形盆腔变小 Honscon()根据x线表现将其分为六组A组：轻型成骨不全脊柱轮廓好多数长骨是直的只有少数轻微弯曲；B组：长骨弓形弯曲皮质增宽骨盆轮廓正常椎体呈双凹形后突侧弯；C组：长骨皮质变薄弓形弯曲约岁出现髋臼内突严重脊柱畸形；D组：除C组上述表现外约岁膝关节周围出现囊状变骺早闭岁囊状变消失；E组：完全依赖他人很小就出现脊柱畸形长骨没有骨皮质；F组：肋骨完全破坏不能生存BCDE组的脊柱侧弯呈单曲线随生长逐渐加重成骨不全的治疗 主要是预防骨折改善负重力线增加骨路强度改善功能 年代后期陆续有一些试用降钙素治疗的报道可经鼻腔粘膜吸收给药给鲑降钙素(sal咖n calcitonin)—个月但效果并不满意除了给药后—个月时尿经脯氨酸排出稍增加外没有更多的改变治疗前后骨密度无改变Huaux()报道对严重病例应用APD[(—amino—l—hydroxypropylidene)—ll—biphosPhonate)治疗治疗后干骺端骨密度有所增加近年陈树等报告罗钙全与密钙息联合应用治疗伴有疼痛症状的成骨不全患者用药数周后症状缓解个月后骨密度增加骨皮质增厚 随着康复医学的发展Gerber等()对婴儿与儿童的成骨不全患者提出系统康复的概念在严格保护下水疗练习坐直加强骨盆与下肢肌力可以独立坐直后在长腿文具保护下练习站立以后在支具保护行走器帮助下练习行走综合康复加上手术治疗可以收到较好的结果Letts等提出患儿可穿用真空裤矫形器练习站立这种方法舒适安全可减少骨折的发生率康复治疗后骨密度也有所增加 为了固定骨折增加脆弱骨的强度婴儿期可采用经皮或经骨折端髓内穿针处理暂时维持骨的力线顺列此时穿针要求不一定完全贯穿髓腔部分在髓腔内部分在骨旁也有帮助—岁以后更换可延伸的髓内支杆多段截骨髓内钉或可延伸髓内支杆矫形术是治疗因成骨不全复合畸形的一种行之有效的方法可以一期矫正多处畸形合理的重新排列骨顺列加强脆弱骨的强度明显改善功能手术不宜选择非常严重的病例应选择肢体畸形矫正后有恢复站立行走能力的病例正确的估计判断畸形骨的实际状态非常重要畸形骨干不只是成角弓形弯曲往往还有严重扭转在普通x线平片上很难判断髓腔的宽窄多段截骨扩大髓腔重新组合后用何种内支撑物加强术前必须充分准备可延伸髓内支杆有两种类型：Balley—勋bow杆与Sheffield杆放置的内支撑物一定要有足够的长度如股骨远端要穿过铺板直达相当于成人跺间的位置并要放在于箭端中央或近中央的位置才可对骨干与干骺端发挥最佳的内支撑作用双侧股骨胫骨畸形宜分次先矫正双侧股骨再矫正双侧胫骨同时矫正同侧股骨与胫骨畸形术后很难维持股骨一般不需要植骨大年龄儿童胫骨多段截骨最好植骨因为有出现不愈合的可能股骨近端截骨线过高术后有可能出现髋内翻术后骨愈合时间长可靠支具足够的保护是必不可少的随着患儿生长要择期更换内支撑物 ％一％的成骨不全伴有脊柱畸形可用支架保护若脊柱侧弯超过°时处理非常困难轻型材料文具无效亦可慎重考虑脊柱融合术 对老年妇女可应用雌激素以减少严重的骨质疏松文献上有人试用降钙治疗本病但疗效不肯定 对失听患者可做镫骨切除

1 病例介绍 患者，女，33岁。已婚，育子健康。病人出生时，右臂及双手发育畸形，活动功能减退。患肢随年龄逐渐增长。近5年右上肢生长迅速，右前臂及手部巨大、指骨粗长、弯曲、形状怪异，右上肢增长下垂达膝部以下，右手掌巨大超过人头。无家族史。 查体：右上肢长81cm，肩部以下明显粗大，腕部粗围29.2cm。右大拇指长13cm，宽 6.6cm，粗围20cm。右食指长15.5cm，宽10cm，粗围30cm。合并在一起的右中指和无名指长16cm，宽13.2cm，粗围39cm。右手掌长21cm，宽16cm，厚12.3cm。右上肢皮肤有三条缩带。左上肢长67.2cm，腕围19cm。左第3、4指并指长15cm，宽6cm，粗围20cm。左小指长11cm，宽5.2cm，粗围15cm。右小指及左第1、2指形状基本正常。双侧腕关节活动受限，皮肤感觉正常。 辅助检查：X线检查：胸片：双肺纹理稍微增粗。右胸廓较左侧小。胸腰段生理曲线轻微右侧突。 双上肢平片：(1)先天发育畸形：右上肢巨大、粗长、巨手、双手畸形。右肱骨头变形。双手巨指症、以右侧为甚。双手第3、4指远节指骨融合、并指畸形。右上肢软组织特厚。左手变形、软组织肥厚。(2)双上肢全关节（除外左肩关节）退行性骨关节病，双腕部诸骨骨结构不清晰，以右侧为甚。右肘关节骨端对位紊乱。右腕关节半脱位。(3)右前臂软组织内有粗大血管影。(图1、图2、图3、图4（略）) 右上肢深静脉造影：右手部静脉网扩张，前臂深静脉轻微扩张，上臂深静脉显示稍差，深静脉尚通畅。 化验检查：血常规、肝肾功、血沉、类风湿因子、血流凝时间、DNA等均正常。心电图正常。B超：肝内钙化灶。上肢淋巴显像：双上肢淋巴回流不全阻塞且以右上肢为甚，考虑为先天发育异常所致。 2 讨论 先天性巨肢症，系骨关节发育畸形所致，在出生时已存在。畸形主要为骨关节发育或分节异常，前者形成各骨的不发育、发育不全、发育不良和过度发育；后者形成多余骨、联合畸形和错分节。此外，肌肉、肌腱和韧带的发育异常也可引起骨关节的先天畸形。畸形可发生在任何部位，单独存在或多种异常同时存在。巨肢的骨骼和软组织均肥大，范围大小不一，小的仅累及一或指（趾），大的可波及一侧肢体。生长速度较健侧为快，并随年龄而增长。可有以下几种类型：(1)节段性肥大，巨肢累及一肢体的全部或一部分，以巨指（趾）最常见。(2)半侧肥大，即身体的一侧肥大。(3)交叉性肥大，身体的一侧或一部分肥大，合并对侧的一个或多个节段肥大。肥大肢体软组织似水肿样表现，皮肤粗糙，毛发粗长。并指（趾），单侧或双侧均可发生，常发生在第3、4指（趾）之间，亦可多指合并，连接指间的组织可仅为软组织，也可部分骨连接。先天性巨肢症，X线表现主要为骨骼大小、形态、数目、位置和软组织等异常改变，骨结构一般正常。肥大肢体的关节因过度负重，常较早出现骨关节病。X线检查是诊断本病的主要方法，其结果是诊断本病的主要依据。

什么是雷诺综合症?雷诺综合症(Raynaud syndrome)属动脉痉挛性疾病，是肢端小动脉痉挛引起手或足部一系列皮肤颜色改变的综合征。 可分为原发性和继发性二类。原发性者即雷诺病(Raynaud disease)，本病的发生无任何与之相关的全身疾病或可确定的基础病因。继发性者又称雷诺现象(Raynaud phenomenon)，即有引起雷诺现象的基础疾病。临床上较常见和重要的是后者，约占本症的2/3。而雷诺病则少见。[病因]雷诺病的病因尚不明确，可能与神经内分泌功能紊乱有关，因某些病例每于经期加重。患者常有家族史，亦可能与遗传有关。好发于青年女性，男女比例为1：10。雷诺现象可见于很多原发的基础疾病，最常见的是结缔组织疾病，特别是硬皮病。系统性红斑狠疮、血管炎、类风湿性关节炎、皮肌炎等亦可发生。其他原因有：闭塞性动脉粥样硬化，冷球蛋白血症，神经血管受压性疾病如胸廓出口综合征，长期应用震动性工具的职业病如气锤病等。此外，应用某些药物如麦角和β阻滞剂等亦可引起。雷诺现象继发于结缔组织疾病的多见于女性;男性则多为中老年患者继发于闭塞性动脉粥样硬化。[病理生理]雷诺综合征的病理生理变化可分三期：①痉挛缺血期：指、趾动脉最先发生痉挛，继之毛细血管和小静脉亦痉挛，皮肤苍白。②淤血缺氧期：动脉痉挛先消退，毛细血管内血液郁滞、缺氧，皮肤出现紫绀。③扩张充血期：痉挛全部解除后，出现反应性血管扩张充血，皮肤潮红。然后转为正常肤色。雷诺综合征的相关知识雷诺综合征霄诺综合征是指由寒冷或情绪因素刺激所诱发的指动脉、指小动脉发作性痉挛，表现出以双手指苍白、紫绀和潮红为特征的病变。本病多见于青年女性，好发于双手手指，但也可涉及双足趾。引发本病的原因，与寒冷刺激，交感神经异常兴奋、内分泌紊乱等有直接关系。倒艮多免疫结缔组织疾病(如皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、动脉硬化症、干燥综合症等)常伴有雷诺综合证，因此有人认为与机体免疫功能异常有关。[临床表现]1.发病时手指皮肤苍白，数分钟后转为紫绀，再由紫绀转为潮红，继而肤色恢复正常。一般由苍白转至正常约15—30分钟。当苍白和紫绀时，有指端麻木、刺痛、发凉、感觉迟钝。转为潮红时有轻度烧灼，胀痛。随肤色恢复正常而消失。2.双手同时发病，且呈对称性。发自指末节、逐渐向全指和掌指扩展，但不超过掌面。3.病久且反复频繁发作者，表现为手指皮肤变薄，紧缩、硬韧，伴有关节失灵或僵硬，甚则静息痛和指端溃疡。4.患者常伴有情绪易激动、忧郁、伤感、多疑、失眠、多梦、周身痛无定处等精神症状。5.常在寒冷季节或遇到冷刺激、或情绪刺激时发作。6.多见于20~40岁女性。[诊断]1.依据临床表现及反复发作病史。2，冷水试验：双手浸入4℃水中1分钟，看是否诱发皮肤变化。或在20℃室温下测手指皮温后，将手浸入4℃水中2分钟，观察皮温恢复时间，超过30分钟为阳性。3.微循环检查：发病时检查有助于诊断。4.动脉造影、免疫功能试验及多项生化检查，以排除相关类疾病。[治疗]1.西医药治疗(1)查找到原发病者，治疗原发病为主。(2)心理疏导治疗：针对患者病情，给予谷维素、安定或镇静药物，或抗抑郁药物。(3)亦有采用扩张血管药物治疗者，如妥拉苏林、利血平等。2.中医药治疗(1)内治法①肝郁气滞：每遇情绪激动发病，平素情绪抑郁不畅，时有胁肋胀痛，胸闷多太息，身痛无定处，脘闷，食欲时好时差，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，活血通络。方药：柴胡10克、赤白芍各10克、当归15克、香附10克、枳实10克、郁金10克、甘草10克、桂枝10克、陈皮10克、白术10克、川芎10克、桑枝15克。②心脾两虚：每遇情绪波动发病，面色少华，心悸胆怯，失眠多梦，头晕，神疲乏力，食欲不振，舌胖淡，脉细或细弱。治法：健脾养心，补益气血。方药：黄芪20克、白术10克、当归10克、党参10克、远志6克、炒枣仁10克、木香10克、五味子6克、茯苓15克、龙眼肉10克、甘草10克、砂仁5克、桑枝15克。③寒凝经脉：每遇寒冷发病，平素畏寒肢凉，喜温怕冷，尤以发作时为甚，指(趾)端麻木、刺痛、发凉，紫绀时间较长，伴有轻微肿胀，舌暗或有淤点，脉沉细。治法：温经散寒，活血通脉。方药：黄芪20克、桂枝10克、当归15克、赤白芍各10克、川芎10克、甘草10克、细辛4克、红花(0克、桃仁10克、吴茱萸3克、桑陵20克、草蔻5克。④湿热阻络：反复发作，指(趾)肤肿胀紧缩，关节僵硬，疼痛剥烈，常有静息痛，可伴有指(趾)湍溃疡或坏疽，舌红苔黄或黄腻，咏弦偏数。治法：清热化湿，通络解痉。方药：金银花30克、赤芍20克、川芎10克、当归15克、苍术10克、元参15克、甘草6克、乌蛇15克、僵蚕10克、地龙10克、蒲公英30克、丝瓜络10克。(2)外治法验方：川椒木30克、辣椒根50克、干姜11克、苏木20克、威灵仙20克，煎水，漫洗双手，每日1次。(3)针刺治疗：取穴曲池、内关、合谷、中渚、后溪、三阴交、足三里、阳陵泉、太冲，隔日1次，发作时可采用指端点刺放血法。[预防与调养]1.注意保温，防止冻伤。2.心情保持舒畅，增加体育运动。3.初病应积极查找原发病因。

概述 先天性颅锁骨发育不全是一种先天性全身性膜性骨骨化不全，以颅顶骨与锁骨发育障碍为主要特征，可多骨或单骨受累。 病因 本病病因不明，为常染色体显性遗传，其侯选基因目前已被定位到6P21 ，大约2/ 3 有家族史，1/ 3 为散发，性别间无明显差异，该病可在任何年龄发病，但在出生后2 年内发病最显著。 临床表现 病变累及面较广，除主要累及锁骨、颅骨以外，尚可存在骨盆骨化不完全，脊柱畸形变扁、附件缺如或隐性脊柱裂等，牙齿以及腕骨、骨钙化缓慢等情况。症状表现主要为头大面小，肩下沉、狭胸，前客、头顶及下颌相对较大，锁骨可部分或完全缺如，通常为对称性。有时合并有肌肉异常，如三角肌的前部和斜方肌的锁骨部缺如。 诊断 头面部的典型畸形及X线片所见，很容易做出诊断。 检查 本病主要是进行X线检查，有学者按有无遗传学关系及症状的轻重不同分为三类： (1)第一类为标准型:：有家族遗传关系，颅骨、锁骨、骨盆等均受累。其X 线表现典型。如单侧或双侧锁骨部分或全部缺如，颅骨骨化不全，前囟门大，颅骨缝未闭，有时胸骨柄缺如，广泛脊柱裂等。 (2)第二类为家族遗传型：有家族遗传关系，但颅骨不受累。 (3)第三类为散发型：无家族遗传关系。 并发症 本病同时也会合并软骨发育障碍，严重者表现为侏儒，坐、耻骨发育障碍，脊柱裂及腕骨发育滞迟等，有时还会合并有肌肉异常，如三角肌的前部和斜方肌的锁骨部缺如。 治疗措施 本病临床症状相对较少，典型病例诊断较为明确，虽畸形复杂，外貌丑陋，但多数患儿智力正常，生活及劳动不受影响，很少引起严重功能障碍，不需作特殊治疗，除非合并肢体畸形而影响活动时或偶因锁骨残端压迫肱动脉或臂丛神经时，予手术切除锁骨残端解除压迫，效果满意。 预防保健 本病为先天性疾病，故无有效预防措施，早诊断早治疗是本病的防治关键。诊断时还应注意与其它具有相似症状的疾病进行鉴别，以便给患儿正确的治疗。